Приказ Минздрава Свердловской области от 19.01.2015 N 35-п "Об утверждении порядка индивидуального обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 19 января 2015 г. № 35-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 15.09.2015 № 1370-п)
Во исполнение Постановления Правительства Свердловской области от 11.03.2013 № 291-ПП "Об обеспечении реализации полномочий Российской Федерации в области оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, на территории Свердловской области", в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения", в целях обеспечения по жизненным показаниям граждан, проживающих на территории Свердловской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, не вошедшими в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при наличии врачебных показаний к назначению лекарственного препарата, медицинского изделия и специализированного продукта лечебного питания приказываю:
1. Утвердить:
1) состав Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области по оценке обоснованности назначения по жизненным показаниям лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не вошедших в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (далее - Комиссия) (Приложение № 1);
2) Положение о Комиссии (далее - Положение) (Приложение № 2);
3) Порядок индивидуального обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (далее - Порядок) (Приложение № 3).
2. Начальнику отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области Полугаровой О.Л.:
1) обеспечить работу Комиссии в соответствии с утвержденным Положением;
2) организовать подготовку заданий на закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания по решению Комиссии (в том числе, описания объекта закупки, обоснования начальной (максимальной) цены контракта, основных условий исполнения контракта) и передачу их в отдел закупок и медико-технического обеспечения;
3) организовать обеспечение по жизненным показаниям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и не отказавшихся от социальной услуги по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, проживающих на территории Свердловской области, лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания, не вошедшими в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с утвержденным Порядком.
3. Начальнику отдела закупок и медико-технического обеспечения Министерства здравоохранения Свердловской области Перебатовой И.В. организовать проведение процедур определения поставщиков лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания по решению Комиссии в соответствии с действующим законодательством.
4. Руководителям медицинских организаций Свердловской области принять настоящий Приказ к сведению и исполнению.
5. Руководителям аптечных организаций, участвующих в реализации программ льготного лекарственного обеспечения, организовать отпуск лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, назначенных и выписанных по решению Комиссии в установленном порядке.
6. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.04.2008 № 600-п "Об утверждении Порядка индивидуального обеспечения лекарственными средствами граждан, проживающих в Свердловской области, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг", с изменениями, внесенными Приказом от 06.10.2008 № 1703-п, считать утратившим силу.
7. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 января 2015 г. № 35-п
СОСТАВ
КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ОЦЕНКЕ ОБОСНОВАННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ, НЕ ВОШЕДШИХ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗАКАЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Председатель комиссии:
Белявский А.Р. - Министр здравоохранения Свердловской области.
Секретарь комиссии:
Казымова Г.Р. - специалист I категории отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности.
Члены комиссии:
Полугарова О.Л. - начальник отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности;
Малявина Е.А. - начальник отдела специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
Татарева С.В. - начальник отдела организации медицинской помощи матерям и детям;
Базите И.Й. - и.о. начальника отдела первичной, скорой медицинской помощи;
Малинкин А.В. - главный специалист-хирург;
Виноградов А.В. - главный специалист-терапевт.
Главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Свердловской области привлекаются для участия в заседаниях комиссии для рассмотрения заявлений по профильным заболеваниям.
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 января 2015 г. № 35-п
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ОЦЕНКЕ ОБОСНОВАННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ, НЕ ВОШЕДШИХ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗАКАЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Задачи Комиссии - рассмотрение заявлений медицинских организаций и принятие решения об обоснованности назначения лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания в индивидуальном порядке.
2. Состав Комиссии.
2.1. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Свердловской области.
2.2. Комиссия состоит из председателя Комиссии, членов Комиссии и секретаря Комиссии.
3. Порядок проведения заседания Комиссии.
3.1. Заседания Комиссии проводятся не реже одного раза в месяц.
3.2. Комиссия правомочна принимать решения при наличии на заседании не менее половины ее членов.
3.3. Решения Комиссии считаются принятыми, если за них проголосовало большинство присутствующих на заседании членов Комиссии.
3.4. Принятые решения Комиссии оформляются протоколом заседания, который подписывается членами Комиссии, присутствовавшими на заседании.
4. Секретарь Комиссии.
4.1. Обеспечивает подготовку материалов к заседанию, письменную фиксацию решений Комиссии в ходе заседания.
4.2. Составляет протокол заседания Комиссии установленной формы (приложение к Положению) в трехдневный срок с момента заседания.
4.3. Передает в медицинские организации, уполномоченные фармацевтической организации и специалисту отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности, осуществляющему закупку лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания), копии протокола заседания Комиссии в однодневный срок после его составления.
Приложение
к Положению о комиссии Минздрава
Свердловской области по оценке
обоснованности назначения по жизненным
показаниям лекарственных препаратов,
медицинских изделий и специализированных
продуктов лечебного питания, не вошедших
в государственный заказ
Свердловской области на обеспечение
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями и
специализированными продуктами
лечебного питания по программе ОНЛП
Утверждаю:
Министр здравоохранения
Свердловской области
______________ Белявский А.Р.
от __________________ 20__ г.
ПРОТОКОЛ № ___ от __________ 20__ г.
Присутствовали:
Члены комиссии: ___________________________________________________________
Секретарь комиссии: _______________________________________________________
Повестка заседания: _______________________________________________________
№ п/п
МО
Ф.И.О. пациента
дата рождения пациента
МНН
ТН
форма выпуска
решение (разрешено/отказ)
количество упаковок ЛП на курс <*>
Период назначения (мес.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
--------------------------------
<*> для закупа и отпуска из аптечных организаций дробное количество округляется до целой упаковки в большую сторону.
Члены комиссии: __________________________
Секретарь комиссии: ______________________
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 января 2015 г. № 35-п
ПОРЯДОК
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ГРАЖДАН,
ПРОЖИВАЮЩИХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 15.09.2015 № 1370-п)
1. Настоящий Порядок индивидуального обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, определяет действия Министерства здравоохранения Свердловской области, медицинских организаций, уполномоченных фармацевтических организаций, аптечных организаций по индивидуальному обеспечению граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания, включенными в перечни, утвержденные Правительством Российской Федерации, и не вошедшими в государственный заказ Свердловской области, а также обеспечение лекарственными препаратами (медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания) под конкретными торговыми наименованиями на основании решения врачебной комиссии по жизненным показаниям.
(п. 1 в ред. Приказа Минздрава Свердловской области от 15.09.2015 № 1370-п)
2. Настоящий Порядок применяется в случае определения врачебной комиссией медицинской организации необходимости обеспечения гражданина лекарственным препаратом (медицинским изделием, специализированным продуктом лечебного питания) в индивидуальном порядке и подтверждения назначения комиссией Министерства здравоохранения Свердловской области по оценке обоснованности назначения по жизненным показаниям лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не вошедших в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
3. Медицинская организация предоставляет в Комиссию:
3.1. Для индивидуального обеспечения лекарственным препаратом (медицинским изделием, специализированным продуктом лечебного питания), не вошедшим в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:
заявление медицинской организации на обеспечение гражданина в индивидуальном порядке по установленной форме (приложение № 1 к Порядку);
решение врачебной комиссии медицинской организации;
согласие гражданина на обработку персональных данных (приложение № 2 к Порядку).
3.2. Для индивидуального обеспечения лекарственным препаратом (медицинским изделием, специализированным продуктом лечебного питания) под конкретными торговыми наименованиями на основании решения врачебной комиссии по жизненным показаниям:
заявление медицинской организации на обеспечение гражданина в индивидуальном порядке по установленной форме (приложение № 1 к Порядку);
решение врачебной комиссии медицинской организации;
копия заключения главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области о целесообразности назначения лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания по конкретному торговому наименованию (приложение № 3 к Порядку);
выписка из медицинской карты амбулаторного больного, заверенная подписью и печатью врача, печатью медицинской организации, в которой зафиксирована неэффективность и/или индивидуальная реакция непереносимости на ранее назначенный лекарственный препарат (препараты);
согласие гражданина на обработку персональных данных (приложение № 2 к Порядку);
копия зарегистрированной в Региональном центре мониторинга безопасности лекарственных средств Министерства здравоохранения Свердловской области в соответствии с Порядком сообщения медицинскими организациями Свердловской области о выявленных неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства и медицинские изделия, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.04.2013 № 403-п "Об организации мониторинга безопасности лекарственных средств и медицинских изделий в медицинских организациях Свердловской области", карты-извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на ранее назначенный лекарственный препарат (медицинское изделие) или заключение ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" об индивидуальной реакции и/или непереносимости на ранее назначенный специализированный продукт лечебного питания.
4. Секретарь Комиссии:
4.1. Передает в бумажном и электронном виде (формат файла Microsoft Excel) протокол заседания Комиссии специалисту отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности, осуществляющему закупку лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания).
4.2. В течение 3 рабочих дней после составления протокола заседания Комиссии готовит и направляет в электронном виде Извещение о закупке лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания) в индивидуальном порядке для уполномоченной фармацевтической организации (далее - Извещение) (приложение № 4 к Порядку, формат файла Microsoft Excel).
4.3. Осуществляет в постоянном режиме контроль за обеспечением граждан лекарственными препаратами (медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания) в соответствии с протоколами заседания Комиссии, анализирует расход и целевое использование лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания).
4.4. По мере поступления документов готовит Заключение проверки обоснованности отпуска лекарственных средств иногородним гражданам по критерию наличия права на набор социальных услуг по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.10.2008 № 1779-п.
4.5. При наличии информации об отсутствии движения закупленных в соответствии с протоколами заседания Комиссии лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания) выясняет причины и принимает меры по его перераспределению, а также доводит информацию до специалиста отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности, осуществляющего закупку лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания) для корректировки объемов закупки.
5. Отдел организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности на основании протокола заседания Комиссии организует закупку необходимых лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания).
6. Уполномоченная фармацевтическая организация:
6.1. По мере получения информации извещает аптечные организации о закупе лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания) в индивидуальном порядке.
6.2. Принимает закупленные в индивидуальном порядке лекарственные препараты (медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания) и поставляет в прикрепленную аптечную организацию по месту жительства пациента в соответствии с Извещением, для жителей г. Екатеринбурга, независимо от места проживания, в ЕМУП "Аптека № 6".
7. Аптечная организация извещает пациента и медицинскую организацию о поступлении лекарственного препарата (медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания) и отпускает его в соответствии с выписанными рецептами.
8. Аптечная организация и уполномоченная фармацевтическая организация формируют отдельные реестры рецептов лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания), закупленных для индивидуального обеспечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, вручную.
9. Уполномоченная фармацевтическая организация представляет к оплате в Министерство здравоохранения Свердловской области документы, подтверждающие фактический отпуск в аптечных организациях лекарственных средств, закупленных в индивидуальном порядке (счет на оплату стоимости услуг, счет-фактуру, реестр рецептов лекарственных препаратов (медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания), закупленных в индивидуальном порядке) отдельно от основного пакета документов.
Приложение № 1
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями
и специализированными продуктами
лечебного питания граждан,
проживающих в Свердловской области,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг
ЗАЯВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАНИНА
В ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ
Персональные данные пациента
Дата рождения
Диагноз
СНИЛС
№ страхового полиса
Код категории льготности
Наличие в региональном сегменте Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Адрес пациента
Контактный телефон пациента
Медицинская организация / Код медицинской организации
Ф.И.О. и телефон ответственного лица в медицинской организации
Аптека, к которой прикреплен пациент
Данные по расчету потребности в лекарственном препарате
(медицинском изделии, специализированном продукте
лечебного питания)
Наименование ЛП (МИ, СПЛП)
МНН
Торговое название
Форма выпуска ЛП (доза, количество в упаковке)
Доза
разовая
суточная
месячная
курсовая
Количество упаковок на планируемый период времени
Период времени для обеспечения (квартал, полугодие, год)
Обоснование назначения лекарственного препарата
(медицинского изделия, специализированного продукта
лечебного питания)
1. ________________________________________________________________________
ЛП (МИ, СПЛП) (МНН и торговое название, форма выпуска)
2. Цель назначения (нужное подчеркнуть)
2.1. Базисная терапия
2.2. Профилактика осложнений
2.3. Симптоматическая терапия _____________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. врача, назначившего ЛС, его специальность, место работы,
контактный телефон ________________________________________________________
4. Ранее назначались:
Название ЛП (МИ, СПЛП)
Дата назначения
В чем проявлялась неэффективность
В чем проявлялась непереносимость
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________
Ф.И.О. зав. поликлиникой __________________________________
Дата и № решения ВК _______________________________________
Контактный телефон в МО ___________________________________
Приложение № 2
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями
и специализированными продуктами
лечебного питания граждан,
проживающих в Свердловской области,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства;
серия, номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку Министерством здравоохранения Свердловской области (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, в целях обеспечения жизненно необходимыми лекарственными препаратами (медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания), не вошедшими в государственный заказ Свердловской области на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания по программе ОНЛП. В процессе оказания мне государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг по лекарственному обеспечению я предоставляю право медицинским: работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по оказанию государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг по лекарственному обеспечению.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе по оказанию государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг по лекарственному обеспечению на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинской организацией и аптечной организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной _____________ 20__ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего соглашения на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого социальной помощи в виде набора социальных услуг по лекарственному обеспечению.
Контактный телефон ____________ и почтовый адрес __________________
Подпись субъекта персональных данных ______________________
Приложение № 3
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями
и специализированными продуктами
лечебного питания граждан,
проживающих в Свердловской области,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГЛАВНОГО ШТАТНОГО (ВНЕШТАТНОГО) СПЕЦИАЛИСТА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА,
МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОДУКТА
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПО КОНКРЕТНОМУ ТОРГОВОМУ НАИМЕНОВАНИЮ
Фамилия, имя, отчество пациента или номер заявления _______________________
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование ЛП (МНН/ТН по жизненным показаниям)/МИ/СПЛП __________________
___________________________________________________________________________
Форма выпуска, ед. изм. ___________________________________________________
Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная/вспомогательная и (или)
дополнительная терапия
Соответствие показаний к применению ЛП диагнозу согласно инструкции по
медицинскому применению (нужное подчеркнуть):
соответствует / не соответствует
Противопоказания по возрасту (нужное подчеркнуть): наличие ____________
до ____________ лет / отсутствие
Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения
___________________________________________________________________________
(указать приказ Минздравсоцразвития РФ / Минздрава РФ)
Уровень доказательства эффективности конкретного ТН данному пациенту
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анализ данных о предшествующем применении ЛП (МИ, СПЛП) под другими ТН для
лечения данного пациента и проявлениях неэффективности и (или)
непереносимости ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные по расчету потребности в ЛП/МИ/СПЛП:
Наименование лекарственного препарата (ТН) / медицинского изделия (ТН) /
специализированного продукта лечебного питания (ТН) _______________________
___________________________________________________________________________
Форма выпуска, ед. изм. ___________________________________________________
Разовая доза ______________________________________________________________
Суточная доза _____________________________________________________________
Месячная доза _____________________________________________________________
Курсовая доза _____________________________________________________________
Длительность курса (дни) __________________________________________________
Планируемые даты применения: от ___________________ до ____________________
Примерная стоимость курса лечения на 1 месяц (руб.) _______________________
Дата __________________ Ф.И.О., должность, подпись ________________________
Приложение № 4
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями
и специализированными продуктами
лечебного питания граждан,
проживающих в Свердловской области,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ЗАКУПКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
(МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ) В ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ
ДЛЯ УПОЛНОМОЧЕННОЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(формат файла Microsoft Excel)
№ п/п
Наименование ЛП (МИ, СПЛП)
Форма выпуска
Общее кол-во упаковок
Ф.И.О. пациента
Период разрешения (даты, с _________ по _________)
Курс (в месяцах)
Количество упаковок на пациента
Место жительства (город)
Аптечная организация
1.
1.
2.
3.
2.
1.
2.
3.
3.
1.
2.
3.
------------------------------------------------------------------